新一轮医改以来，国家投入了大量的人力、物力、财力，希望建立一个基层首诊、双向转诊、分级诊疗的医疗体系。可是，结果呢？是所有人都不满意。那么，医改之难到底在哪里？难就难在基层太弱。
其一，由政府主导的基层医疗机构采取收支两条线和数量极少的基药目录，结果基层医疗机构不愿看病也不能看病，同时也留不住好医生，临床医疗服务水平基本丧失。
其二，不合理的医疗收费制度导致民营基础医疗机构陷入了“以药养医”的恶性循环中，而不是引导他们认真发展医疗服务能力。
所以，可想而知，如此不堪的基础医疗服务体系使建立在基层首诊基础上的分级诊疗根本不可能实现。
长期以来，政府和医疗保险部门都希望找到医疗服务最好的成本效益，人们普遍认为分级诊疗是解决这一问题的好方法。那么，什么是分级诊疗呢？我认为，分级诊疗准确地讲应该是分病诊疗，简单地说就是把合适的病交给合适的医疗机构治疗。
怎样才能实现“把合适的病交给合适的医疗机构”呢？这要从疾病和医疗服务本身开始说起。
从前，人们普遍认为医疗服务是一门艺术。这样形容是因为医疗服务中凝聚了医护人员长期的医学训练、从医实践经验和辅助检查设备的价值。那么，后果就是医疗卫生服务一直以来价格高昂而且只能服务于少数人，也因为基于对医学的这种认识，大家普遍认为只有大型综合性医院才能提供良好的医疗服务，这也是造成我国现在这种医疗服务体系的原因之一。那么，果真如此吗？
随着科学的发展，当科学家们可以通过识别致病和痊愈的不同机制来对疾病进行分类时，医学理论就向前迈出了巨大的一步。基于病因而非疾病特征进行诊断的能力使得有关疾病的理论从描述性阶段进入了因果关系确定性阶段。那么就可以对疾病进行精确诊断，由此产生对每个病人都有理想疗效的治疗方法。而这个医疗服务完全可以由基层的诊所和全科医生或护士来完成。这如同摄影一样，以前只能由受过训练的专业摄影师完成的照片，通过照相技术的发展，现在任何人都可以通过傻瓜相机或手机加入美图软件轻易完成。
谈谈疾病吧，简单而言，我们可以把疾病分成三大类，第一种是疑难病，需要专家团队反复试错才可找到治疗方案，或许也可能根本找不到治疗方案，如偏头痛。第二种是凭经验可以找到有效率很高的治疗方案的疾病，如骨质疏松症。第三种是诊断和治疗都可依标准进行的疾病，如骨折。医学科学的发展，特别是影像学、分子医学和生物化学方面的进步，把第一种疾病越来越多地变成第二种疾病，最终都变成第三种疾病。人类降服传染病就是这个过程，现在精准医学治疗肿瘤也是为了实现这个目标，让肿瘤变成慢性病。其实，第三种疾病里有很多是慢性病。
下来重点谈谈慢性病，我国已进入人口老龄化，慢性病井喷，慢性病治疗费用已经占社会医疗总负担的70%以上，成为巨大的社会负担。
通常来说，我们把慢性病分为两种：一种是缺乏明确的诊断和治疗方案，另一种是能简单确诊並有基于证据或规则的治疗方案。对于第二种慢性病如心脏病、，尽管我们尚有大部分不清楚病因所在，但我们可以制定基于临床证据的标准化治疗方案，那么，这部分疾病完全可以由基层医疗机构来完成。
另外，对于慢性疾病来说，诊断和开出治疗方案仅仅是治疗过程的开始，病人往往需要按医嘱坚持长期治疗。这个过程需要病人进行长期的行为调整，这种调整往往是反人性的，如坚持跑步和节食、症状监控，但这是让病人避免並发症带病生存的关键，而这也只能由基层医疗机构解决。
从以上的表述结合我国基层太弱的实际情况，我们可以看到在我国实现分级诊疗的曙光，那就是从简单应用的低端市场入手，通过新技术和发展新的商业模式把更多医疗服务下沉到基层医疗机构。这是我国医改分级诊疗的突破口。
这样，问题就变得简单多了，我们只需要干两件事，一是寻找基层有能力完成的医疗服务，也就是说简单应用的低端市场。二是发明新技术提高基层医疗机构的医疗服务能力，同时，发明新的商业模式把医疗服务下沉到基层。
我们先谈谈能提高基层医生服务水平的新技术，这是问题的关键。众所周知，现代医学是循证医学。过去二十多来，全球医学科研和信息技术的快速发展，已经促使循证医学从理念到证据、临床决策支持的进步。最先进的循证医学CDSS，已经系统地整合了全球已知的最佳证据和专家经验，给大多数常见疾病提供了可信的、及时更新、数字化的诊疗知识，甚至是标准诊疗路径。这些工具都已经能一键触达，随时随地获得，是医师快速提高诊疗水平、更新诊疗知识的最佳通路之一，其有效性在国际医疗界已得到充分认可和论证。其中一个经典工具，就是已经深度本地化的BMJ 的Best Practice。它是英国医学杂志集团（BMJ）历经近二十年不断发展、革新的世界一流循证医学CDSS，是全科医师终身可用的诊疗导航。我们把BP装在我们的全科信息系统中，该系统被置于社区诊所的每个终端，参与医生的每一项医疗活动，使医生的所有操作均在系统中有迹可循。可帮助医生基于症状建立诊断假设，並解释、分析症状和检查结果，以致得出最终确诊所需的证据，确诊之后给出清晰治疗方案，可最大限度地减少误诊。另外，还给医生提供了一个明确的转诊标准，并在此基础上建立严格的诊疗规范，把乱开药物和检查变成前置审核，从而防止过度医疗，並以此来实现基层医生的同质化服务。
全科信息系统还有一个部分是云端专家在线指导。基层医生如果遇到处理不了的问题，可以即时在系统中通过时间和专业两个维度找到云端的专家请教，由专家通过“手把手教”的方式来帮助基层医生提高诊疗水平。
我们希望通过全科信息系统来不断提高基层医生的临床诊疗水平，吸引病人到基层医疗机构来就诊，实现80%的门、急诊在基层解决，以此作为分级诊疗实现的基础。
居家护理是一个低端市场，刚性需求大，对技术要求不高，同时，对现有的医疗服务体系来说也是边缘市场，，那么，。我们在2015年9月推出了U护平台，一种全新的商业模式，利用护士们的碎片化空闲时间，配合基层医疗机构为就近社区居民提供居家的护理服务。经过近十个月的试运行，平台取得长足发展, 截止2016年5月10日，U护平台注册用户数近11000人,提供了4200多单有效服务，且增加量呈直线上涨态势。U护开展全国各地合作加盟一个月来广受各地基层医疗机构欢迎， 目前，已有北京、上海、武汉、合肥、苏州、杭州等多个城市的基层医疗机构与广东省家庭医生协会进行了接洽，同时已有近百家医疗机构成功与U护签约合作。
善终关怀也是一个简单应用的低端市场。善终关怀也称缓和医疗。它不必使用过多的治愈性手段和昂贵药物，却因为大医院受效益考核和死亡率等因素的影响，并不愿意开展院内善终关怀服务。但这样的考量却与老百姓希望得到善终的愿望远远相悖。据卫生部门资料，一个人一生健康投入的大部分用于生命的最后一个月，即临终救护占据我国医疗支出的最大份额。在美国，实行临终关怀者比没有施用者少用2737美元，在最后一个月少花费3192美元。因此，善终关怀的开展有助于有限的医疗资源充分发挥效用，节省巨额医疗开支、减少医疗浪费。同时，临终患者在自己熟悉、安全的家庭环境里就可以享受到专业的居家善终关怀服务，通过对临终病人的身体照护和心理支持，让临终病人无痛、无惧、无憾地走完就人生最后一程，唤起人们关注从前被忽视的生命的意义。
完整的善终关怀包括了身、心、社、灵四个方面，对临终期病人而言，身体照护相对来说容易解决，最大的压力来源于对死亡的恐惧，所以最需要的是心理支持。那么，谁来提供这种心理支持服务呢？在善终关怀服务中，护士角色较复杂，他们是大量护理工作的具体实施者，又同时担任照顾者、心理咨询者、教育者、研究者等，甚至要担当病人亲人角色，在善终关怀中起主导作用。所以，心理支持工作只能由护士来承担。但现实是，护士在这方面的知识基本是空白，所以我们希望通过“善终关怀中国行”这一公益活动，在全国各地开设1000场护士心理知识免费培训班，培训15万名护士，由此入手来推动全国性的善终关怀服务。“善终关怀中国行”还会帮助当地培养和发展提供善终关怀的医疗服务机构，並且为提供善终关怀服务的医疗机提供一个包括资金支持、培训在内的整体解决方案。目前我国愿意并可以承接善终关怀服务的医疗机构少之又少，导致临终病人竟成了“包袱”、“累赘”一般的存在。广东省家庭医生协会会在“善终关怀中国行”走过的省市，协同当地卫计委等相关部门，支持、培养并组织当地医疗机构提供善终关怀服务，让老有所养、老有所终不再是一句空话。
精神卫生防治工作也是低端的边缘市场，尽管有些精神疾病如精神分裂症尚属需要专家治疗的疑难病，但是，大部分精神疾病可防、可治、可控。我国精神障碍的发病率是17.5%，但是全国只有2万个精神科医生（基本上在大医院执业）远远不能满足需求，我们发明了守护APP，利用BP和云端专家指导，提高基层精神科医生的临床能力，使大量的全科医生可以通过短期培训加注精神科（考试合格）从而参加到精防工作中来，这样，可以把大部分精神疾病的防治和康复从医院下沉到基层。同时，守护平台也解决严重精神障碍患者药物依从性差的问题，为政府管理严重精神障碍患者提供了一个有效的工具，实现了对严重精神障碍患者实时动态监护，可极大地减少严重精神障碍患者肇事肇祸事件发生。这样，利用新技术和新的商业模式把精神疾病解决在基层，创造了一个全新的市场。守护平台一经推出，得到了综治、卫计部门、精神病医院及基层医生、监护人的一致好评，並开始大量使用。同时，兄弟省份也纷纷来学习，我们也希望守护平台能更多地造福社会。
我们继续寻找低端市场。
在哮喘病的管理中，由于哮喘病有清晰的临床路径，经过简单培训的基层医生都可胜任治疗工作。可是，病人习惯性的不去基层医疗机构看病，基层医疗机构怎样才能参与到哮喘病的管理中来呢？我们的合作伙伴“罗宾医生”发明了一个新的商业模式很好地解决了这个问题。
在哮喘病的管理中，真正的痛点不在于治疗，而在于病人不知道哮喘病什么时候发作，这是问题的关键。我们可以从此入手，给每个病人一个手机大小的手持式分析仪，病人只需每天向仪器吹几口气，仪器会自动分析吹气数据並把结果传输到数据中心，数据中心的专家会分析检测数据，从而给病人提出哮喘发作的相对准确时间，提醒病人去就近的定点基层医疗机构就诊。如此管理方案，哮喘病人的就医服务自然回到了基层医疗机构。
接下来是心血管疾病。同哮喘病一样，病人不知道自己的病什么时候会发作，最有可能对心血管病发做出及时反应的，就是动态心电监护。心电仪的使用是有操作规则可循的，基层医生有能力完成这些操作；唯一需要心血管专家医生介入的部分，就是动态心电数据的解读。那么有什么办法可以将这两者结合起来呢？U护与希盟远程心电监测平台合作，可以解决这些问题。基层医生为病人穿戴监测动态心电的设备，它就像一个随身小挎包一样轻便。病人的心电数据通过远程诊断中心上传至专家中心，由中心的专家出具诊断报告，专家会根据病人情况指导基层医生看病，并且会对突发异常情况进行预警。这样一款专门针对基层医生研发的12导联心电系统能及时给基层医生提供患者健康风险提示，让医生可针对患者情况及时作出反应，同时提高基层医生的诊疗水平。
鉴于篇幅有限，我们在此不能尽数表述，但有一点，我们可以依照同样的方法把大部分疾病的诊疗服务分解给基层医疗机构和综合性医院，或者说分解给基层医生和专家，在节省大量医疗费用、改善患者就医体验的同时，一样取得良好的治疗效果。
产品要推向市场，形成商业价值，前提是必须有一个完善的商业渠道（网点）。因为单一的产品项目要推广开来产生市场价值，那就要付出巨大的销售成本和时间成本，这样让创新的商业模式很难生存发展。而协会则可以很好地解决这个难题。U护的全国加盟计划就是解题的关键。通过加盟计划，我们已在全国多个省市设立众多线下合作机构，且还有源源不断的机构携合作意向纷至沓来。我们计划在两年内发展2万家合作的基层医疗机构，这些线下合作点不仅是各类产品服务的承接方和提供方，也承担着推广宣传的角色，形成以丰富的医疗服务产品提升基层医疗机构的服务能力，以优质的医疗服务推动产品的口碑营销这样互利共赢的模式。
这就是我们的医改，温柔的医改，不觉间形成的分级诊疗。
谢谢。
吴育雄
2016年农历六月初六
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